新たなエビデンス踏まえ薬物療法・ゲノム検査など改訂「膵癌診療ガイドライン」／日本膵臓学会

　2025年7月、「膵癌診療ガイドライン」が改訂された。2022年から3年ぶりの改訂で、第7版となる。Minds診療ガイドライン作成マニュアルに基づいて作成され、Background Question、Clinical Question（CQ）のほか、エビデンスが足りないなどでシステマティック・レビューができない項目はFuture Research Question（FRQ）として新設された。

　7月25～26日に行われた第56回日本膵臓学会大会では、「膵癌診療ガイドライン 2025―改訂のポイント」と題したセッションが開催され、外科的治療、薬物療法、放射線治療、支持・緩和療法など、9つの専門グループから改訂点が発表された。同学会の教育セミナー「がん薬物療法・ゲノム医療」において森實 千種氏（国立がん研究センター中央病院）が紹介した内容と合わせ、薬物療法を中心に、本ガイドラインの主な改訂点を紹介する（文中下線は編集部）。

【診断】

　全体の治療アルゴリズムに大きな変更点はない。ほかのがん種と比較すると、StageIIIの中に「切除可能境界（BR）」カテゴリがあり、化学療法・化学放射線療法を行ってから再評価し、次の治療法を選択するというのが膵がんアルゴリズムの特徴だ。重複箇所を整理して総論でCQ5、各論でCQ16、FRQ4、コラム2つが新設または内容が変更されている。前版のコラムにあった病診連携、バイオマーカー、CTによるスクリーニングについては、今後期待される課題としてFRQに移した。

CQ D4　膵癌リスクとなる生殖細胞系列遺伝子の病的バリアント保有者や家族性膵癌の近親者に対して、膵癌を考慮した精査・経過観察は推奨されるか？
A.膵癌リスクとなる生殖細胞系列遺伝子の病的バリアント保有者や家族性膵癌の近親者に対して、膵癌を考慮した精査・経過観察を提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］

　サーベイランスを行った群のほうが5年生存率、生存期間共に有意な延長を認めたというエビデンスの蓄積を受けて本CQを新たに追加した。

【補助療法】

CQ　RA1　切除可能膵癌に対して術前補助療法は推奨されるか？
A.切除可能膵癌に対する術前補助療法としてゲムシタビン塩酸塩＋S-1併用療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：D（非常に弱い）］

　日本で行われたPrep 02/JSAP05試験の結果から、術前補助療法の有用性が2019年に示され、本ガイドラインでも2019年版で初めて切除可能膵がんに対する術前治療を提案することが明記された。前版でもこの記載は変わらなかったが、今版の作成時点ではPrep-02/JSAP05試験が論文化されていなかったことを踏まえ、エビデンスの確実性（強さ）をC（弱）からD（非常に弱い）に一段階下げた。今版作成後に論文化されたため、次版ではこれを精読した上で改めて推奨度・エビデンスレベルを決定することになるだろう。

【薬物療法】

CQ　LC1　局所進行切除不能膵癌に対して一次化学療法は何が推奨されるか？
A.局所進行切除不能膵癌に対する一次化学療法として、
1）FOLFIRINOX療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］
2）ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］
上記が行えない場合、
3）ゲムシタビン塩酸塩単独療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］
4）S-1単独療法を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］

　今版で大きく内容が変わったCQとなる。FOLFIRINOX療法とゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法（GnP療法）は、Prodige4-ACCORD11試験およびMPACT試験においてゲムシタビン単剤と比較して優越性を示したが、どちらも遠隔転移膵がんのみを対象とした試験だった。国内で行われたJCOG1407試験は、局所進行膵がん患者を対象としてmFOLFIRINOX療法とGnP療法の有効性と安全性を検討した試験であり、いずれもゲムシタビン単剤と比べて優越性を示した。この結果を踏まえ、FOLFIRINOXとGnP療法を標準治療とし、忍容性などの問題でこれらが使えなかった場合にゲムシタビン単剤またはS-1単剤を提案するとした。

CQ　MC1　転移性膵癌の一次化学療法として、何が推奨されるか？
A. 遠隔転移を有する膵癌に対する一次化学療法として、
1）ゲムシタビン塩酸塩＋ナブパクリタキセル併用療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
2）FOLFIRINOX療法を行うことを推奨する。
［推奨の強さ：強い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
3）NALIRIFOX療法（日本では適応外）を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性（強さ）：B（中）］
ただし、全身状態や年齢などから上記治療が適さない患者に対しては、
4）ゲムシタビン塩酸塩単独治療を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］
5）S-1単独治療を行うことを提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性（強さ）：A（強）］

　転移のある膵がんに対して複数の治療選択肢が存在し、患者の年齢や体調などの諸条件により、標準治療の推奨度は変化する。未治療の転移を有する膵がんを対象に行われたJCOG1611試験では、GnP療法をmFOLFIRINOX、S-IROX療法（S-1、イリノテカン、オキサリプラチン）と比較した結果、GnP療法が3剤併用の他レジメンより有用との結果だった。この結果から、今版ではGnP、FOLFIRINOXの順に推奨とした。

　さらに近年には、新たなレジメンであるNALIRIFOX（ナノリポソーム型イリノテカン＋フルオロウラシル＋ロイコボリン＋オキサリプラチン）がGnPを上回ったというNAPOLI-3試験の結果が報告されている。この結果を受け、遠隔転移例ではGnP療法とFOLFIRINOXに加え、NALIRIFOX療法も提案に入れている。NAPOLI-3試験は日本が参加しておらず、NALIRIFOX療法は現時点では未承認だが、本レジメンの国内承認を目指すブリッジングスタディが行われ、今学会で有効性と安全性が報告されており、承認が待たれる状況だ。

【プレシジョン・メディシン】

CQ　D1（P）　切除不能膵癌に対して、生殖細胞系列のBRCA検査は推奨されるか？
A.切除不能膵癌に対して、生殖細胞系列のBRCA検査を提案する。
［推奨の強さ：弱い、エビデンスの確実性：C（弱）］

　BRCA変異例はプラチナレジメンの治療効果が高く、かつPARP阻害薬オラパリブによる維持療法が有用との報告があり、このコンパニオン診断になるという点を踏まえ「提案する」とした。膵がんとしてはこれが初の承認されたゲノム診療となる。

FRQ　DI（P）　切除不能膵癌患者に対して、がん遺伝子パネル検査は推奨されるか？
A.1）がん遺伝子パネル検査は治療選択肢を増やす可能性があるが、現時点でエビデンスは不十分である。
2）検査を企図した時点で腫瘍組織を利用できない場合、腫瘍組織を新たに採取すべきか、血液検体を用いたがん遺伝パネル検査を実施すべきかについては今後明らかにされるべき課題である。
3）標準治療終了を待たずに早めのタイミングで遺伝子パネル検査を実施することは治療アクセスの観点から妥当で、膵癌を含む臓器横断的研究で臨床的有用性が示されているが、膵癌においてのデータの蓄積が今後の課題である。

　前版ではがん遺伝子パネル検査を「やるか・やらないか」というシンプルなクエスチョンだったものを、今版では膵がん固有の臨床課題に落とし込んで作成した。前版ではCQだったものを今回はFRQに押し戻すかたちとなったが、エビデンスの蓄積が足りず、検査の種類などについても、まだ明確な推奨を出すには至らないと判断した。

　エビデンスを重視しながらも利益や不利益、医療費など実地診療にも配慮して作成したガイドラインだ。ぜひ一読いただき、膵がんの早期発見・治療の向上に活かしていただきたい。

（ケアネット　杉崎 真名）