107 若年性特発性関節炎
○ 概要
１．概要
16歳未満に発症した、原因不明の６週間以上持続する慢性の関節炎である。自己免疫現象を基盤とし、
進行性・破壊性の関節炎を認め、ぶどう膜炎（虹彩炎）、皮疹、肝脾腫、漿膜炎、発熱、リンパ節腫脹などさ
まざまな関節外症状を伴う。全身症状の強い全身型と、全身症状のない関節型がある。
２．原因
原因は不明であるが、個体側の要因（HLA 等）と環境因子の双方が関与し、自己免疫現象を惹起すると
考えられる。特に全身型では IL-１・IL-18・IL-６など炎症性サイトカインの産生増加が病態の中心と考えら
れ、過剰形成されたIL-6／IL6 receptor（R）複合体が標的細胞表面のgp130に結合し、種々の生体反応を
惹起する。関節局所では炎症細胞の浸潤と炎症性サイトカインの増加が見られ、滑膜増生や関節軟骨や
骨組織の破壊を認める。また、機序は不明であるがぶどう膜炎を合併する例が約５～10％あり、抗核抗体
(ANA)陽性例に認めやすいことから、眼内局所における自己免疫応答の関与が示唆されている。
３．症状
全身型では発症時に強い全身性炎症所見を伴い、数週以上にわたり高熱が持続し、紅斑性皮疹、全身
のリンパ節腫脹、肝脾腫、漿膜炎（心膜炎、胸膜炎）などを認める。
関節型では関節痛、関節腫脹、関節可動域制限、朝のこわばりなど関節症状が主体であるが、時に発
熱など全身症状を伴う。進行すると関節強直や関節脱臼／亜脱臼などの関節変形を伴い、関節機能障害
を残す。長期の炎症は栄養障害や低身長の原因となる。ぶどう膜炎は半数が無症状だが、有症者では視
力低下、眼球結膜充血、羞明、霧視を訴える。関節炎の活動性とは無関係に発症し、ぶどう膜炎が先行す
る例もある。成人期に至った患者の半数に関節変形や成長障害（下肢長差や小顎症）が見られ、日常動作
困難や変形性関節症・咬合不全など二次障害の原因となる。関節機能障害も約半数にみられ、約３％は車
イス・寝たきり状態となる。ぶどう膜炎発症者では、約 10 年で 60％に虹彩後癒着、緑内障、白内障、帯状
角膜変性症などの眼合併症を発症する。また、第二次性徴遅延や卵巣成熟不全も一般発症率より高率と
される。
４．治療法
関節痛に対して非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）や少量ステロイドの短期併用が用いられる。全身型では
副腎皮質ステロイドへの依存性が極めて高く、メチルプレドニゾロンパルス療法など高用量ステロイド治療
や血漿交換が用いられる。関節炎治療の中心は免疫抑制薬（第一選択：メトトレキサート）による寛解導入
であるが、半数は難治性で関節破壊の進行がある。ステロイド抵抗性・頻回再発型の全身型患者では、保
険適用のトシリズマブ（抗IL-6 受容体モノクローナル抗体）が用いられる。トシリズマブで効果不十分・不耐
の患者では同じく保険適用のカナキヌマブ（抗IL-1モノクローナル抗体）を用いる事が出来る。関節型の難
治例に対しては、その他の免疫抑制薬（タクロリムス、サラゾスルファピリジン、イグラチモドなど）の併用や、
生物学的製剤（エタネルセプト、アダリムマブ、トシリズマブ、アバタセプトなど）の併用を行う。欧米ではヤヌ
スキナーゼ阻害薬であるトファシチニブが承認されている。関節破壊が進行した例では関節形成術や人工
関節術が考慮される。ぶどう膜炎に対しては、ステロイド点眼を中心とした局所治療が第一選択となる。局
所治療に抵抗性／再発性の例では、ステロイドの全身投与や免疫抑制薬（メトトレキサートなど）、生物学
的製剤（アダリムマブ、インフリキシマブなど）が必要となる。
両型とも成人期に至った患者の半数で免疫抑制薬と生物学的製剤の併用が必要で、複数薬剤による疾
患コントロールが必要である。成人患者においては他の生物学的製剤（インフリキシマブ、ゴリムマブ、セル
トリツマブペゴル）の有用性も報告されている。妊娠・授乳を希望する症例では、胎児・乳汁に影響の少ない
治療薬への変更を検討する。
５．予後
全身型の約 10％は活動期にマクロファージ活性化症候群への移行が認められ、適切な治療がなされな
ければ播種性血管内凝固症候群・多臓器不全が進行して死に至る。
関節型の 16％は活動性関節炎が残存し、日常生活・社会活動・就労は制限される。また慢性疼痛が残
存するため、心理社会面への影響も大きい。関節破壊による関節機能障害、関節可動域低下が進行する
と関節手術が必要で（罹患45年で約75％）ある。ぶどう膜炎は治療中でも半数に活動性を認め、難治例で
は失明の危険性を伴う。ぶどう膜炎患者の半数が 10 年以内に眼科手術を受けており、眼内レンズ挿入術
が最多である。手術症例では、耐用年数の問題から20～30年後に人工関節・人工レンズの再置換手術が
必要となる。治療を減量・中止すれば容易に再燃するため、長期的な治療および重症度に応じた生活制限
を要する。死亡率は 0.3～１％とされており、マクロファージ活性化症候群、アミロイドーシス、感染症による
ものが報告されている。
○ 要件の判定に必要な事項
１． 患者数（令和元年度医療受給者証保持者数）
617 人
２． 発病の機構
不明（個人の疾患感受性、自己免疫異常、自然免疫系の異常などの関与が示唆されている。）
３． 効果的な治療方法
未確立（抗炎症作用や免疫調整機能をもつ薬剤が使用されるが、いずれも対症療法である。）
４． 長期の療養
必要（関節炎病態は進行性・破壊性で、ぶどう膜炎も寛解せず、継続治療が必要であるため。）
５． 診断基準
あり（Edmonton 改訂ILAR分類基準2001、日本リウマチ学会承認の診断基準）
６． 重症度分類
研究班による重症度分類を用いて、いずれかに該当する場合を対象とする。
○ 情報提供元
難治性疾患政策研究事業 「自己免疫疾患に関する調査研究」
研究代表者 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 生涯免疫難病学講座 教授 森 雅亮
分担研究者 大阪医科薬科大学医学部小児科 非常勤講師 岡本奈美

1.若年性特発性関節炎とはどのような病気ですか

若年性（じゃくねんせい）＝16歳未満、特発性（とくはつせい）＝原因不明の意味で、16歳未満の子どもさんに発症した6週間以上続く（＝慢性）関節の 炎症 を若年性特発性関節炎、英語表記でJIA（juvenile idiopathic arthritis）と呼びます。JIAは、国際リウマチ学会（ILAR）の分類基準により7つの病型に分けられています。そのうち小児期発症特有の病型は、「全身型」、「少関節炎(型)」、「 リウマトイド因子 陰性多関節炎(型)」、「リウマトイド因子陽性多関節炎(型)」で、後者3つは関節型JIAとも呼ばれます。「全身型」は、1か所以上の関節炎に2週間以上続く発熱を伴い、それに皮膚の発疹、全身のリンパ節の腫れ、肝臓や脾臓の腫れ、漿膜炎のいずれかがあるものをさします。「少関節炎(型)」は、発症6か月以内の関節炎が1～4か所にとどまるもので、関節炎が全経過を通して4か所以下の“持続型”と、発症6か月以降に5か所以上に増える“進展型”に分けられます。「リウマトイド因子陰性多関節炎(型)」「リウマトイド因子陽性多関節炎(型)」は、発症6か月以内の関節炎が5か所以上に見られるもので、それぞれリウマトイド因子が陰性または陽性のものです。リウマトイド因子とは、ヒトのもつ 免疫グロブリン G（IgG）に対する 自己抗体 で、リウマチ性疾患の患者さんの血液中にしばしば見られます。活性化した免疫細胞が作る炎症性サイトカインが増加しており、病態を形成していると考えられています。

2. この病気の患者さんはどのくらいいるのですか

JIAは子どもさん1万人あたり1人にみられる事がわかっています。成人期になっても約6割の患者さんは通院・治療が必要な状態であり、全体としておよそ8000人程度の患者さんがいらっしゃると考えられます。「全身型」は、わが国ではJIA全体の約30～40%を占め、最も多い病型です。ついで「少関節炎(型)」が約20～30％、「リウマトイド因子陰性多関節炎(型)」が約15～20％、「リウマトイド因子陽性多関節炎(型)」が約10～15％と報告されています。

3. この病気はどのような人に多いのですか

「全身型」は1～5歳の幼児に多く発症し、男女差はありません。「少関節炎(型)」は1～5歳の幼児に多く発症し、男の子より女の子が3～4倍多くいます。「リウマトイド因子陰性多関節炎(型)」はどの年齢でも発症しますが2歳頃と7歳頃に2つピークがあり、女の子が2倍多くいます。「リウマトイド因子陽性多関節炎(型)」は8～14歳の学童期に多く発症し、女の子が5～6倍多くいます。

4. この病気の原因はわかっているのですか

原因は不明です。

5. この病気は遺伝するのですか

遺伝はしません。

6. この病気ではどのような症状がおきますか

全身型：関節炎（関節の腫れと痛み）を伴って、高熱が続きます。また80％以上で発疹がみられ、発熱時に発疹がでたり、色が濃くなったりします(図)。

発疹は鮮やかな紅色で、通常盛り上がりやかゆみはなく短時間で消失したり移動したりします。関節痛も発熱の出入りに伴い強弱がみられます。
発熱は1日中続くわけではなく、40℃を超える高熱が突然出現し、解熱薬を使わなくても短時間で自然に下がります。このような発熱は数週間続きますが、発熱のない時は比較的元気で、熱発する時にはよく寒気を訴えます。
また、全身のリンパ節が腫れたり、肝臓や脾臓が腫れたり、時に漿膜炎（胸膜炎、腹膜炎）による腹痛や胸痛などをともなうこともあります。
全身の炎症が長く続くと、心臓や肺を包む膜に水が貯まったり（心のう水・胸水）、血液の固まり方が悪くなったり（播種性はしゅせい血けっ管内かんない凝固ぎょうこ）、いろいろな臓器の機能障害がでるなど（ 多臓器不全 ）、 重篤 な状態になる場合があります。
関節型：関節炎は、指にある小さな関節から膝・手首・肩などの大きな関節にも起こります。関節痛は朝につよく、こわばり感を伴います。腫れや痛みのため関節を動かさなくなったり、ぎこちない歩き方になったりします。関節痛を訴えることができない小さな子どもさんでは、午前中は機嫌が悪い、抱っこをせがむ、触られるのを嫌がるなどの様子がみられます。

7. この病気にはどのような治療法がありますか

関節の痛みや腫れに対しては非ステロイド抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug: NSAID）を使用します。
全身型：グルココルチコイド（ステロイド）が治療の中心です。病気の勢いが強い時期には、大量のグルココルチコイドが必要ですが、治療で一旦病勢がおさまれば、その後は時間をかけてグルココルチコイドの投与量を減らし、大部分はグルココルチコイドを止めることができます。一方、グルココルチコイドで病勢が落ち着かない例、グルココルチコイドがある程度まで減るとそのたびに病気が 再燃 するような例、グルココルチコイドの副作用のため増量・継続が難しい例、関節炎が長引く例では、トシリズマブ（抗IL-6受容体抗体製剤）やカナキヌマブ（抗IL-1抗体製剤）という生物学的製剤をつかいます。
関節型：抗リウマチ薬であるメトトレキサート（methotrexate: MTX）が治療の中心です。MTXを使用しても関節炎が落ち着かず、関節破壊が進行する可能性がある例や、MTXの副作用で継続が難しい例では、タクロリムス（抗リウマチ薬）、トシリズマブ、エタネルセプト（TNF受容体製剤）、アダリムマブ（抗TNF抗体製剤）、アバタセプト（T細胞選択的共刺激調節剤）などの生物学的製剤や、バリシチニブ（JAKジャック阻害薬）をつかいます。

8. この病気はどういう経過をたどるのですか

全身型：全身の炎症が強くなり、サイトカインが著しく多く作られるようになると、 マクロファージ 活性化症候群（macrophage activation syndrome: MAS）と呼ばれる合併症を起こす事があります。これは、二次性の血球貪食症候群の一つで、急速に進行して重症化するため注意が必要です。全身型では約20%の患者さんが 寛解 せず、再燃・再発を認め、成人期まで持ちこすことになります。このような患者さんでは、グルココルチコイドの副作用や関節の機能障害が深刻な問題となります。しかし、このような患者さんに対して、上述の生物学的製剤が使われるようになり、少量のグルココルチコイドで寛解状態を維持できたり、あるいはグルココルチコイドを中止できたりする患者さんが増えました。また、関節炎が続いている患者さんでは、関節破壊の進行も阻止できるようになりました。
関節型：関節炎が悪化して関節破壊が進行すると、関節拘縮（かんせつこうしゅく＝軟骨が減って関節が固まってしまう事）や脱臼・亜脱臼（関節が外れた状態）など、関節変形により日常生活が困難となります。成長期のお子さんでは、骨の成長に影響がでる事もあります。また、約5～10％の患者さんに眼のぶどう膜炎という合併症が見られます。無症状で発症し、進行すると失明することもあるため、発症リスクの高い「 抗核抗体 が陽性（160倍以上）」「少関節炎(型)」「幼児期発症」の方では、定期的な眼科検診が重要です。従来の治療では、少関節炎(型)では約60％、リウマトイド因子陰性多関節炎(型)では約30％、リウマトイド因子陽性多関節炎(型)では約80％の患者さんで関節炎が寛解せず、成人期へ持ちこしていました。しかしこのような患者さんでも上述の抗リウマチ薬や生物学的製剤が使われるようになり、関節破壊やぶどう膜炎による目の合併症を最小限に抑制する事ができるようになりました。

9. この病気は日常生活でどのような注意が必要ですか

関節炎が持続している場合には、関節の保護が必要です。関節に負担のかかる運動や作業は控えるようにしましょう。関節炎が落ち着いている時は、むしろストレッチや散歩程度の体を動かす習慣作りが大事です。運動強度や関節保護の装具については、時期や病勢、関節ごとで異なりますので、主治医やリハビリ担当者と相談をしてから開始してください。風邪や、疲労、ストレスで病勢が悪化することがありますので、手洗いなど感染対策をしっかりと行い、十分な睡眠やバランスのとれた食事に努めてください。また、免疫抑制治療（抗リウマチ薬、生物学的製剤、JAK阻害薬）による治療を受けていても、不活化ワクチン・mRNAワクチンであれば予防接種は可能ですので、インフルエンザなどが流行する前に予防対策を済ませておきましょう（ただし経鼻インフルエンザワクチンは生ワクチンです）。
グルココルチコイドや、MTX、生物学的製剤、JAK阻害薬で治療されている患者さんでは、感染症の悪化に注意が必要です。例えば痰がらみの咳が続いている場合や微熱・倦怠感が長引く場合は、早めに受診し主治医に相談しましょう。また、グルココルチコイド投与が大量・長期に及んでいる場合には、骨折に対する注意が必要です。

10. 次の病名はこの病気の別名又はこの病気に含まれる、あるいは深く関連する病名です。 ただし、これらの病気（病名）であっても医療費助成の対象とならないこともありますので、主治医に相談してください。

若年性特発性関節炎の旧病名：若年性関節リウマチ
全身型若年性特発性関節炎の旧病名：スチル病

11. この病気に関する資料・関連リンク

日本リウマチ学会
若年性特発性関節炎患者支援の手引き【第1部】
https://www.ryumachi-jp.com/medical-staff/jia-guide/
若年性特発性関節炎患者支援の手引き【第2部】
https://www.ryumachi-jp.com/general/jia-guide/

PRINTO
https://www.printo.it/

用語解説
漿膜炎（しょうまくえん）
：漿膜とは体内の臓器や空間を包んでいる薄い膜で、部位によって胸膜（胸腔）、心膜（心臓）、腹膜（腹腔）などと呼ばれています。この漿膜に炎症が起こると浸出液（水）が出てくるため、それぞれ胸水、心嚢液、腹水がたまります。
サイトカイン
：細胞が産生する物質で、通常は細胞と細胞との連絡役を務めることで、健康な状態を維持するのに役立っています。いろいろな種類のサイトカインがありますが、その中で炎症を引き起こすものは 炎症性 サイトカインと呼ばれており、「全身型」ではインターロイキン（Interleukin：IL）1、18、6というサイトカインがたくさん作られて全身の炎症を引き起こします。「関節型」では関節滑膜で腫瘍 壊死 因子（tumor necrosis factor：TNF）αやIL-6がたくさん作られて関節局所の炎症や関節破壊を引き起こします。
JAK（じゃっく）
：ヤヌスキナーゼ（Janus kinase）の略称で、サイトカインの受容体に結合しているたんぱく質のことで、サイトカインによる刺激が細胞内に伝達するときに必要な酵素です。JAKの働きを阻害することで、サイトカインの刺激が伝わるのを抑えます。
血球貪食症候群（けっきゅうどんしょくしょうこうぐん）
： 免疫担当細胞 であるリンパ球やマクロファージが異常に活性化して、複数の炎症性サイトカイン産生が 亢進 し、自分の細胞を障害する疾患です。発熱に加え、骨髄の血球が貪食されることによる汎血球減少、肝機能障害、凝固異常などがみられ、急速に悪化して多臓器不全・致死的経過を辿ることもあります。
寛解（かんかい）
：治療により検査値が正常化し、症状もない状態です。
定義では、関節の腫れや痛みがない、活動性ぶどう膜炎がない、血沈とCRPの値が正常値、朝のこわばりが15分以下、発熱がないなどを全て満たす状況が、連続して6か月以上続く状態と定義されています。