古典的な単球分類M1/M2
一つの観測の仕方によりますが、M1/M2に単球を分類することがあります。現在では古典的分類となっているようですが、動脈硬化の立場からするとべんりです
上のようにM1が動脈の内腔側に接着します。M1とM2はいわゆるレシプロ-カルに分化できます。末梢血の単球数を測れば血栓性以外の梗塞は予見できます。
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一つの観測の仕方によりますが、M1/M2に単球を分類することがあります。現在では古典的分類となっているようですが、動脈硬化の立場からするとべんりです
上のようにM1が動脈の内腔側に接着します。M1とM2はいわゆるレシプロ-カルに分化できます。末梢血の単球数を測れば血栓性以外の梗塞は予見できます。
①まずは、夕食のおかずに何を食べているかを把握することから始めます
意外と同じメインディッシュが多いので、それから始めます
サイドメニュ-はまず計算しません(それをはじめからすると、精神的に疲弊して長くできないからです)
②大抵の食品は100g当たりの塩分量が書いてあります。しかし、多くの人は重量を測ったりしません。
そこで、見た目で重さの見当をつける必要があります。一番簡単なのは200ml入る紙コップに目の前の食べ物を詰め込んだら紙コップ何倍分になるかの見当をつけるべきです。紙コップ1杯分200gになります。
③そして夕食だけでもある程度計算しておくべきです。
説明その①:免疫の遺伝を背景に環境因子が働いて本格的な免疫異常が起きて、関節の中のクッションの一つである関節液を作っている滑膜細胞が白血球を呼び込んで炎症を起こしながら異常滑膜細胞が増殖し関節にさらなる炎症を起こし筋や腱だけでなく骨を融解性に破壊してしまう病気です。
説明その②:慢性 破壊性 自己免疫性 多滑膜炎です
説明その③:末梢関節の朝のこわばり、浮腫、疼痛から始まる多関節炎
2024年4月13日 | カテゴリー:新着情報, 膠原病, 関節リウマチ リウマチ外来 |
IgG4RDは罹患臓器に炎症細胞浸潤とつずく線維化により機能障害をおこしさらに臓器腫大や結節性病変を形成する免疫介在性慢性全身性疾患である。
自己免疫性膵炎:
IgG4関連硬化性胆管炎:
IgG4関連涙腺・唾液腺炎:
IgG4関連眼疾患:
IgG4関連腎臓病:
IgG4関連疾患の診断には、血液検査でIgG4の値を確認したり、腫れている臓器の組織の一部を取って顕微鏡で検査する(生検を行う)必要があります。他の病気を除外するためにも、正確な診断が重要です
<診断基準>
IgG4関連疾患の診断は基本的には、包括診断基準によるものとするが、以下の②~⑤のそれぞれの臓器別診断基準により診断されたものも含めることとする。
①<IgG4関連疾患包括診断基準>
以下のDefinite、Probableを対象とする。
1.臨床的に単一又は複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大、腫瘤、結節、肥厚性病変を認める。
2.血液学的に高IgG4血症(135mg/dL以上)を認める。
3.病理組織学的に以下の2つを認める。
a.組織所見:著明なリンパ球、形質細胞の浸潤と線維化を認める。
b.IgG4陽性形質細胞浸潤:IgG4/IgG陽性細胞比40%以上、かつIgG4陽性形質細胞が10/HPFを超える。
<診断のカテゴリー>
Definite:1+2+3を満たすもの
Probable:1+3を満たすもの
Possible:1+2を満たすもの
ただし、できる限り組織診断を加えて、各臓器の悪性腫瘍(癌、悪性リンパ腫など)や類似疾患(シェーグレン症候群、原発性/二次性硬化性胆管炎、キャッスルマン病、二次性後腹膜線維症、多発血管炎性肉芽腫症、サルコイドーシス、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など)と鑑別することが重要である。
また、比較的生検困難な臓器病変(膵、胆道系、中枢神経、後腹膜、血管病変など)で、十分な組織が採取できず、本基準を用いて臨床的に診断困難であっても各臓器病変の診断基準を満たす場合には診断する。
②<自己免疫性膵炎の診断基準>
以下のDefinite、Probable、Possibleを対象とする。
A.診断項目
1.膵腫大:
a.びまん性腫大(diffuse)
b.限局性腫大(segmental/focal)
2.主膵管の不整狭細像:ERP
3.血清学的所見
高IgG4血症(135mg/dL以上)
4.病理所見:以下の①~④の所見のうち、
a.3つ以上を認める。
b.2つを認める。
①高度のリンパ球、形質細胞の浸潤と、線維化
②強拡1視野当たり10個を超えるIgG4陽性形質細胞浸潤
③花筵状線維化(storiform fibrosis)
④閉塞性静脈炎(obliterative phlebitis)
5.膵外病変:硬化性胆管炎、硬化性涙腺炎・唾液腺炎、後腹膜線維症
a.臨床的病変
臨床所見及び画像所見において、膵外胆管の硬化性胆管炎、硬化性涙腺炎・唾液腺炎(ミクリッツ(Mikulicz)病)あるいは後腹膜線維症と診断できる。
b.病理学的病変
硬化性胆管炎、硬化性涙腺炎・唾液腺炎、後腹膜線維症の特徴的な病理所見を認める。
オプション:ステロイド治療の効果
専門施設においては、膵癌や胆管癌を除外後に、ステロイドによる治療効果を診断項目に含むこともできる.悪性疾患の鑑別が難しい場合は超音波内視鏡下穿刺吸引(EUS-FNA)細胞診まで行っておくことが望ましいが、病理学的な悪性腫瘍の除外診断なく、ステロイド投与による安易な治療的診断は避けるべきである。
<診断のカテゴリー>
Definite:
①びまん型:1a+(3、4b、5a、5bのうち1つ以上)を満たすもの
②限局型:1b+2+(3、4b、5a、5bのうち2つ以上)を満たすもの
1b+2+(3、4b、5a、5bのうち1つ)+オプションを満たすもの
③病理組織学的確診:4aを満たすもの
Probable:Possibleの基準+オプションを満たすもの
Possible*:自己免疫性膵炎を示唆する限局性膵腫大を呈する例でERP 像が得られなかった場合、(EUS-FNAで膵癌を除外)+(3、4b、5a、5bの1つ以上)を満たすもの
*我が国では極めてまれな2型の可能性もある。
③<IgG4 関連硬化性胆管炎の診断基準>
Definite、Probableを対象とする。
A.診断項目
1.胆道画像検査にて肝内・肝外胆管にびまん性、あるいは限局性の特徴的な狭窄像と壁肥厚を伴う硬化性病変を認める。
2.血液学的に高IgG4血症(135mg/dL以上)を認める。
3.自己免疫性膵炎、IgG4 関連涙腺・唾液腺炎、IgG4 関連後腹膜線維症のいずれかの合併を認める。
4.胆管壁に以下の病理組織学的所見を認める。
a.高度なリンパ球、形質細胞の浸潤と線維化
b.強拡1視野あたり10個を超えるIgG4陽性形質細胞浸潤
c.花筵状線維化(storiform fibrosis)
d.閉塞性静脈炎(obliterative phlebitis)
オプション:ステロイド治療の効果
胆管生検や超音波内視鏡下穿刺吸引法(Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration、EUS-FNA)を含む精密検査のできる専門施設においては、胆管癌や膵癌などの悪性腫瘍を除外後に、ステロイドによる治療効果を診断項目に含むことができる。
<診断のカテゴリー>
Definite:
①1+3を満たすもの
②1+2+4a+4bを満たすもの
③4a+4b+4cを満たすもの
④4a+4b+4dを満たすもの
Probable:1+2+オプションを満たすもの
Possible:1+2を満たすもの
ただし、胆管癌や膵癌などの悪性疾患、原発性硬化性胆管炎や原因が明らかな二次性硬化性胆管炎を除外することが必要である。診断基準を満たさないが、臨床的にIgG4 関連硬化性胆管炎が否定できない場合、安易にステロイド治療を行わずに専門施設に紹介することが重要である。
④<IgG4関連涙腺・眼窩及び唾液腺病変の診断基準>
Definiteを対象とする。
A.診断項目
1.涙腺・耳下腺・顎下腺の持続性(3か月以上)、対称性に2ペア以上の腫脹を認める。
2.血液学的に高IgG4 血症(135mg/dL以上)を認める。
3.涙腺・唾液腺組織に著明なIgG4陽性形質細胞浸潤(強拡大5視野でIgG4+/IgG+が50%以上)を認める。
B.鑑別疾患
シェーグレン症候群、サルコイドーシス、キャッスルマン病、多発血管炎性肉芽腫症、悪性リンパ腫、癌などを除外する。
<診断のカテゴリー>
Definite:
①A1+A2+Bを満たすもの
②A1+A3+Bを満たすもの
⑤<IgG4関連腎臓病の診断基準>
Definite、Probableを対象とする。
A.診断項目
1.尿所見、腎機能検査に何らかの異常を認め、血液検査にて高IgG血症、低補体血症、高IgE血症のいずれかを認める。
2.画像上特徴的な異常所見(びまん性腎腫大、腎実質の多発性造影不良域、単発性腎腫瘤(hypovascular)、腎盂壁肥厚病変)を認める。
3.血液学的に高IgG4血症(135mg/dL以上)を認める。
4.腎臓の病理組織学的に以下の2つの所見を認める。
a.著明なリンパ球、形質細胞の浸潤を認める。ただし、IgG4/IgG陽性細胞比40%以上、又はIgG4陽性形質細胞が10/HPFを超える。
b.浸潤細胞を取り囲む特徴的な線維化を認める。
5.腎臓以外の臓器の病理組織学的に著明なリンパ球、形質細胞の浸潤を認める。ただし、IgG4/IgG陽性細胞比40%以上、又はIgG4陽性形質細胞が10/HPFを超える。
B.鑑別疾患
1.臨床的な鑑別疾患:多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、形質細胞腫など
2.画像診断上の鑑別疾患:悪性リンパ腫、腎癌(尿路上皮癌など)、腎梗塞、腎盂腎炎、多発血管炎性肉芽腫症、サルコイドーシス、癌の転移など
<診断のカテゴリー>(ただしB.鑑別疾患を鑑別する。)
Definite:
①1+3+4a+4bを満たすもの
②2+3+4a+4bを満たすもの
③2+3+5を満たすもの
Probable:
①1+4a+4bを満たすもの
②2+4a+4bを満たすもの
③2+5を満たすもの
Possible:
①1+3を満たすもの
②2+3を満たすもの
③1+4aを満たすもの
④2+4aを満たすもの
<重症度分類>
重症度は基本的に治療開始後に判定し、以下の(1)又は(2)を満たす者を対象とする。
(1)ステロイド依存性
十分量のステロイド治療を行い寛解導入したが、ステロイド減量や中止で臓器障害が再燃し、離脱できない場合
(2)ステロイド抵抗性
十分量のステロイド治療<初回投与量(0.5~0.6mg/kg)>を6か月間行っても寛解導入できず、臓器障害が残る場合
臓器障害
当該疾患に罹患している各臓器固有の機能障害が残るもの
腎臓:CKD重症度分類ヒートマップが赤の部分の場合
胆道:閉塞性黄疸が解除できずステント挿入などが必要
または重度の肝硬変Child Pugh B以上
膵臓:閉塞性黄疸が解除できずステント挿入などが必要
または膵石などを伴う重度の膵外分泌機能不全
呼吸器:PaO2が60Torr以下の低酸素血症が持続する。
後腹膜・血管:尿路の閉塞が持続する、血管破裂
あるいはその予防のためのステンティング
下垂体:ホルモンの補償療法が必要
成人発症スティル病は発熱、皮疹、関節炎を主徴として、肝障害、リンパ節腫脹、脾腫など全身の臓器に炎症を来たす疾患である。
推論として、病原体や内在性因子がTLRを介してMΦを主体とする自然免疫系を刺激し異常活性化をおこすと考えられている。遺伝学的素因を背景として感染症やダメージ細胞による内在性因子などがトリガーとなって炎症が惹起されると考えられている。
抗核抗体は通常陰性で特異自己抗体や自己反応性リンパ球は同定されておらず獲得免疫よりも自然免疫の活性化がその病態である。
病原体関連分子パタ-ン(pathogen-associated molecular patterns/PAMPs),ダメ-ジ関連分子パタ-ン(damage-associated molecular patters/DAMPs)によって好中球やマクロファ-ジが活性化されIL18やIL1βを中心とする炎症性サイトカインが分泌されてTリンパ球やNK細胞を介して他のサイトカイン異常産生へとつながってゆく。
疾患活動期にはIL1b,IL2,IL6,IL18,TNFa,INFg,MCSFなどの炎症性サイトカイン上昇が報告されている。なかでもMΦが産生するIL18は疾患活動期に異常高値を示しNK,CD8Tを介して臓器障害に関与すると考えられている。
RAを対象とした大規模GWASはヨーロッパ、東アジア、アフリカ、南アジア、アラブからなる約28万人規模のGWASが行われ、HLAを除いた常染色体上の122遺伝子座とX染色体上の2遺伝子座を調べられた。
ここではTNIP2, TNFRSF11A, WISP1, FLT3, LEF1. などがあった
PTPN22 W620Rはチロシン脱リン酸化酵素であるLYPをコードしLck,ZAP70,CD3e,VavなどTCRシグナルを減弱すると考えられる。まだ結論的ではないが制御性T細胞の機能不全とかかわっていると想定されている
TYK2 P114AはRAオッズを下げるといわれており、JAKファミリ-分子である
PADI4はシトルリン化酵素のPAD4をコードする
CCR6はケモカインであるCCL20の受容体でTh17細胞に多く発現している
以上のことを知っているだけでDOCKING結果と合わせれば精度の高い治療が展開されるであろう
2024年4月9日 | カテゴリー:新着情報, 膠原病, 関節リウマチ リウマチ外来 |
白血球にはいろいろな種類があります。動脈硬化を作ったり末梢で異物を認識して異物の存在を他の細胞に示す単球、アレルギ-でヒスタミンを放出する好酸球、肥満細胞、細菌が侵入したり組織が崩壊すると増加する好中球、そして異物の特徴をひとつひとつの細胞が認識できて攻撃するリンパ球です。
リンパ球は骨髄で生まれたあと胸腺に行きます。生まれたばかりのリンパ球の中には自分自身を攻撃できる群がいるので、このような自己反応性のあるリンパ球は胸腺で間引きされます。自己抗原と反応性のないリンパ球だけが血流中を中心に存在しています。血中では1800-2200/μlが正常値と考えていいと思います。感染、膠原病などによりすぐに血管外に遊走を始めるので炎症があるとリンパ球数が減るように見えるときはリンパ球は血管外に遊出していることになりまsy。
2024年4月9日 | カテゴリー:新着情報, 膠原病, 関節リウマチ リウマチ外来, 白血球異常 白血病・骨髄異形成症候群, リンパ節異常・リンパ球異常, 免疫疾患 |
全身性強皮症の病因は複雑であり、その病態は十分には解明されていない。しかし、これまでの研究により
①免疫異常、②線維化、③血管障害、これら3つの異常と深い関連性を有することが明らかとなった。
しかし、その相互関係や病因については不明のままである。
硬化の程度、進行などについては患者によって様々である点に注意が必要である。この観点から、全身性強皮症を大きく2つに分ける分類が国際的に広く用いられている。つまり、典型的な症状を示す「びまん皮膚硬化型全身性強皮症」と、比較的軽症型の「限局皮膚硬化型全身性強皮症」に分けられている。
前者は発症より5~6年以内は進行することが多いが、後者の軽症型では進行はほとんどないか、あるいは緩徐である。なお、「限局性強皮症」は皮膚のみに硬化が起こる全く別の病気であり、前述の「限局皮膚硬化型全身性強皮症」とは全く異なるものである。
レイノー症状、皮膚硬化、その他の皮膚症状、肺線維症、強皮症腎クリーゼ、逆流性食道炎などが認められ、手指の屈曲拘縮、肺高血圧症、心外膜炎、不整脈、関節痛、筋炎、偽性イレウス、吸収不良、便秘、下痢、右心不全などが起こることがある。
全身性強皮症では抗セントロメア抗体、抗トポイソメラーゼI(Scl-70)抗体、抗U1RNP抗体、抗RNAポリメラーゼ抗体などが検出される。前述した「びまん皮膚硬化型全身性強皮症」では抗トポイソメラーゼI(Scl-70)抗体や抗RNAポリメラーゼ抗体が検出され、
一方「限局皮膚硬化型全身性強皮症」では抗セントロメア抗体が陽性となる。
<診断基準>
全身性強皮症・診断基準 2010年
大基準
手指あるいは足趾を越える皮膚硬化*
小基準
1)手指あるいは足趾に限局する皮膚硬化
2)手指尖端の陥凹性瘢痕、あるいは指腹の萎縮**
3)両側性肺基底部の線維症
4)抗Scl-70 (トポイソメラーゼI)抗体、抗セントロメア抗体、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性
診断のカテゴリー
大基準、あるいは小基準1)かつ2)~4)の1項目以上を満たせば全身性強皮症と診断
診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
1.病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない(ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。)。
2.治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近6か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
3.なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。